افسردگی _ بخش اول

افسردگی

بیماران افسرده، زمانی که اضطراب به سطح ماهیچه های مخطط می رسد و از دفاع های تاکتیکی و واپس روی استفاده می کنند، می توانند سریعاً با احساس های ناهشیار خود مواجه شوند. وقتی اضطراب به ماهیچه های صاف رسیده یا آشفتگی شناختی / ادراکی ایجاد کرده است و یا منجر به استفاده از دفاع های واپس روی شده است، به چارچوب گام به گام بازگردید ( ترونل، ۱۹۸۷). به بیمار کمک کنید تا اضطراب خود را تعدیل کند و دفاع واپس روی را فهمد. سپس علت را به او نشان دهید ( احساس خشم، این دفاع ها را فراخوانده است و موجب افسردگی شما شده است). وقتی اضطراب به سطح ماهیچه های مخطط بر می گردد و بیمار دفاع های واپس روی را کنار می گذارد، دوباره احساس را بررسی کنید.

در مثال زیر، درمانگر باید به بیمار کمک کند تا اول متوجه دفاع مورد استفاده ی خود شود و سپس عملکرد و هزینه ی استفاده از این دفاع را دریابد. تا زمانی که بیمار از این سه مورد آگاه نیست، قادر نخواهد بود از دفاع ها برای مواجهه با احساس، استفاده نکند.

درمانگر: متوجه شدیم که شما نسبت به رئیستان احساس خشم می کنید و در ضمن دیدیم که چطور خشم به سمت خود شما برمی گردد؟ ( دفاع: حمله به خود).

بیمار: اما شاید من واقعاً یک کارمند مشکل آفرین هستم ( دفاع: حمله به خود).

درمانگر: توجه می کنید که الان چگونه خود را توصیف می کنید؟ یک دقیقه ی پیش شما از رئیستان عصبانی بودید ( اشاره به دفاع) و چند لحظه ی بعد، دیدید که چطور ذره بین از سمت او به سمت شما تغییر جهت داد؟ چطور پیش از این که کمی بیش تر به این خشم توجه کنید، بلافاصله آن را به سمت خودتان برگرداندید؟

بیمار: الان می فهمم که منظور شما چیست.

درمانگر: وقتی شما تمرکز خشم را از او به سمت خودتان برمی گردانید، آیا این می تواند روشی باشد برای این که از خودتان در مقابل خشم او دفاع کنید؟ ( عملکرد دفاع را روشن کنید)

بیمار: شاید

درمانگر: ما فهمیدیم که شما این خشم را نسبت به رئیستان احساس می کنید. متوجه می شوید که چگونه بدنتان ناگهان ضعیف می شود؟ ( دفاع تبدیل) دقت می کنید که چگونه قدرتتان از بین می رود؟

بیمار: من الان واقعاً احساس خستگی می کنم.

درمانگر: شما این خشم را نسبت به او احساس می کردید. این خشم به درون شما رفت و سپس شما را خسته کرد ( اشاره به علیت). دوست دارید قدرت خود را برگردانید تا بیش تر در مورد خود شما صحبت کنیم؟ ( تشویق بیمار برای برخواستن علیه دفاع و مواجهه با احساس)

بیمار باید از دفاع هایی که احساس خشم در درون وی ایجاد می کنند، خلاصی یابد. در غیر این صورت، هرگاه بیمار روی خشم خود تمرکز کند، آن را به سمت خود برمی گرداند و افسرده تر می شود. ما از چارچوب گام به گام برای حفظ بیمار شکننده در برابر غرق شدن در اضطراب و حفظ بیمار افسرده در برابر غرق شدن در افسردگی ناشی از دفاع های واپس روی استفاده می کنیم. ظرفیت بیمار را برای تحمل خشم بدون بازگرداندن آن به سمت خود،‌ افزایش دهید. با مشاهده ی کوچک ترین علامت یک دفاع افسرده ساز، سریعاً‌ برای کمک به بیمار برای آگاه شدن و رفع آن اقدام کنید. بیماران افسرده، معمولاً در تفکیک احساس از اضطراب و احساس از دفاع مشکل دارند. تصور کنید درمانگر می پرسد:

درمانگر: احساستان نسبت به او به خاطر سیلی ای که به شما زد چیست؟

بیمار: احساس اضطراب می کنم ( ناتوانی در تمایز قائل شدن بین اضطراب و احساس).

درمانگر: این اضطراب است. احساس شما نسبت به او که شما را مضطرب کرده است، چیست؟

بیمار: بی حس شدم ( ناتوانی در تمایز احساس از دفاع).

درمانگر: این احساس شما نیست. خاموش شدن، طریقه ی برخورد شما با احساستان است. اگر این طور نمی شدید، احساستان نسبت به او به خاطر این که به شما سیلی زد چه بود؟ ( بیمار را تشویق کنید تا دفاعش را کنار بزند و با احساسش مواجه شود).

بیمار: عصبانیت ( با گریه )‌ دوست داشتم من هم به او سیلی می زدم ( دفاع واپس روی : گریه).

درمانگر: اشک ها عصبانیت را نشان نمی دهند نشان می دهند؟ ( تمایز بین دفاع و احساس) متوجه هستید که چگونه اشک ها جاری می شوند تا خشم شما را بپوشانند؟ ( عملکرد دفاع را مشخص کنید) اگر خشم خود را پشت اشک پنهان نکنید، می توانید به عصبانیت زیر آن پی ببرید ( بیمار را تشویق کنید تا علیه دفاع اقدام کند و با احساسش مواجه شود).

با دقت، احساس بیمار را از دفاعش جدا کنید. در غیر این صورت، هر زمان که درمانگر درباره ی احساس سؤال کند، بیمار با دفاع و افسرده تر شدن پاسخ خواهد داد. هر بار که احساسی را فرابخوانید، بیمار یا مضطرب خواهد شد و یا از دفاع استفاده خواهد کرد که باعث افسردگی بیش تر می شود. اضطراب را تعدیل کنید، دفاع را بازسازی کنید و ظرفیت خود مشاهده گری را افزایش دهید. سپس دوباره احساس را فرابخوانید. این گام ها را تا زمانی ادامه دهید که بیمار بتواند احساس خود را بدون بالا رفتن اضطراب به سطح ماهیچه های صاف یا بروز آشفتگی شناختی/ ادراکی و یا استفاده از دفاع های واپس روی تحمل کند.

احساس را برانگیزید.

به برانگیختن احساس ادامه دهید و ظرفیت بیمار را بالا ببرید تا زمانی که بیمار بتواند احساس را بدون افسرده شدن تحمل کند. پس از این، نفوذ به ناهشیار ممکن خواهد بود. شلنگ آبی را در حیاط خانه ی خود تصور کنید که نشتی های بسیاری دارد و آب نمی تواند به انتهای شلنگ برسد. آب را باز می کنید، یک نشتی می بینید، شیر آب را می بندید، سوراخ را می گیرید، دوباره شیر آب را باز می کنید و سوراخ دیگری پیدا می شود. به باز و بسته کردن شیر آب، برای مشخص کردن نشتی ها، ادامه  می دهید. درنهایت، با باز کردن شیر آب، آب در کل مسیر تا انتها پیش می رود. برانگیختن احساس و افزایش ظرفیت بیمار، دو مداخله ی اساسی برای بیماران افسرده می باشند. بیماران افسرده می توانند مقاومت متوسط یا بالایی داشته باشند، شکننده باشند یا به سطح مرزی آسیب شناسی رسیده باشند. لذا لازم است که ظرفیت های بیمار را برای پیشرفت درمان که شامل مطرح شدن مشکلات خاص بیمار درباره ی تعدیل اضطراب، استفاده از دفاع های واپس روی و افزایش ظرفیت خود مشاهده گری است، ارزیابی کنید. در تمام موارد افسردگی، اضطراب را تعدیل کرده، ظرفیت خود مشاهده گری را افزایش دهید و به دفاع های واپس روی اشاره کنید و به بیمار کمک کنید تا آن ها را شناسایی کند.

مثال: مدل گام به گام

در مثال زیر، یک زن شدیداً افسرده، تعریف می کند که دوست پسرش، او را در مقابل دوستانش تحقیر کرده است. بیمار، بدون نام گذاری احساسش، شروع به گریستن می کند. توجه کنید که درمانگر، چگونه باید به بیمار کمک کند که از دفاع واپس رونده ی گریه کردن آگاه شود و آن را بیش از این که خشم ظاهر شود، کنار بگذارد.

درمانگر: اگر به عقب برگردید، متوجه می شوید که شما به خاطر این که او آن طور صحبت کرد، واکنشی داشتید ( برانگیختن تدریجی احساس).

بیمار: من فقط احساس بدی داشتم.

درمانگر: اتفاق بدی افتاده بود. واکنشتان نسبت به آن چیست؟ ( تمایز بین محرک و احساس)

بیمار: از این کارش خوشم نیامد.

درمانگر: البته. در مورد آنچه فکر می کنید؟ ( تشویق بیمار جهت توصیف تفکر خود درباره ی محرک، قبل از این که درباره ی احساس سؤال کنید)

بیمار: ( گریان. اشک در چشمانش جمع شده است).

درمانگر: ببینید به محض این که به تفکر شما پرداختیم، اشک ها جاری شدند. دقت کنید که این اشک ها چطور آمدند تا افکارتان را بشویند( اشاره به علیت) بگذارید نفسی تازه کنیم و به این فکر بپردازیم.

بیمار: من فکر می کنم که او نباید این کار را می کرد ( گریان. اشک در چشمانش است).

درمانگر: خُب، اشک ها آمدند تا این فکر را بشویند ( کارکرد اشک ها، به عنوان دفاع مشخص می شود). بگذار ببینیم اگر اشک ها را کنار بگذاریم، می توانیم به فکرتان دست پیدا کنیم یا خیر ( او را تشویق می کند که علیه دفاع عمل کند).

این فکر « او نباید این کار را می کرد، یعنی یک فکر انتقادی یا تأییدی؟»

بیمار: یک فکر انتقادی.

درمانگر: همین طور که این تفکر انتقادی در ذهنتان است، در بدنتان چه احساسی دارید؟

بیمار: احساس تنگی در قفسه سینه دارم.

درمانگر: اسم این حس چیست؟

بیمار: برانگیختگی ( در یک بیمار با مقاومت بالا، این یک دفاع تکنیکی است: یک کلمه ی پوشش دهنده؛ اما در یک بیمار شدیداً افسرده، یک نزدیکی موفق به خشم است؛ بنابراین،آن را حمایت می کنیم).

درمانگر: شما نسبت به او احساس برانگیختگی می کنید. این برانگیختگی ناشی از چیست؟ ( از او بخواهید وارد جزییاتی شود که احساس را بر می انگیزند. احساس کردن و نام گذاری آن را تسهیل کنید)

بیمار: این که او به حرف من گوش نکرد و چیزهایی به من گفت، من را برانگیخته می کند.

درمانگر: چگونه آن برانگیختگی را در بدنتان تجربه می کنید؟ ( احساس را تحریک کنید)

بیمار: ( دست ها کمی بالا می رود و می افتد. انگار کسی را بلند کرده و می اندازد) نمی دانم.

درمانگر: متوجه چیزی در دستانتان شدم ( حرکت دستانش را تقلید می کند). شما متوجه چیزی می شوید؟

بیمار: ( لبخند می زند) نمی دانم. احساس برانگیختگی می کنم.

درمانگر: چطور آن برانگیختگی را تجربه می کنید؟ (‌تحریک احساس)

بیمار: عصبانیت؟

برخلاف بیماران دارای ظرفیت بالا، ما می توانیم از بیمار افسرده بخواهیم تا درباره ی برانگیختگی، عقلانی سازی کند تا ظرفیت تحمل وی برای مواجهه با احساس ایجاد شده، افزایش یابد. همیشه بر روی بالاترین سطح احساسی که بیمار می تواند تحمل کند، کار کنید. وقتی در سطحی پایین تر از ظرفیت بیمار کار می کنید، یادگیری جدیدی اتفاق نخواهد افتاد. بیماران افسرده ای که در خلال جلسه با خشم مواجه می شوند، ممکن است بعدها خود را به دلیل افسرده شدن تنبیه کنند.

برگرفته شده از کتاب: روانپویشی فشرده کوتاه مدت تعدیل فردریکسون برای شخصیت های شکننده 

مترجمان: دکتر فرهاد چنگیزی _ سارا مرادی کلاره _ پگاه سروشیان 

انتشارات: پرنده

لطفا جهت دریافت خدمات روان شناسی و مشاوره با شماره های ۰۹۰۱۰۱۳۴۶۸۴ و ۰۲۱۸۶۰۱۵۵۹۱ تماس حاصل فرمایید.