حرکت در مرز بین روان‌پریشی و روان‌نژندی
اختلال شخصیت مرزی
مریم عبدالهی
برگرفته ار شماره ۳۵ ماهنامه روانبنه
درمانگران همواره با طیف وسعی از بیماران مواجه می‌شوند که دراین‌بین افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی یکی از چالش‌برانگیزترین نوع بیماران محسوب می‌شود و در اکثر مواقع درمان با شکست مواجه می‌شود ما در این مقاله به بررسی این اختلال و همچنین انواع درمان‌ها پرداخته‌ایم.
ویژگی‌های اختلال شخصیت مرزی:
این بیماران در مرز روان‌نژندی و روان‌پریشی قرار دارند (کاپلان ص ۴۸۲). بی‌ثباتی در روابط شخصی، عدم اعتمادبه‌نفس، تغییر دائمی طرز تفکر و عقیده درباره‌ی خود، تغییرات خلقی یا مود غیرقابل‌پیش‌بینی، رفتار بی‌فکر و بی‌پروا. این ویژگی‌ها عمومیت دارند و از کودکی شروع‌شده‌اند. این افراد به‌شدت از طرد شدن می‌ترسند و به همین علت بیش‌ازحد به دیگران می‌چسبند اما اگر احساس کنند طرف مقابل به آن‌ها محبت ندارد به همان سرعتی که صمیمی شدند رابطه را به هم می‌زنند! این افراد تفکر دیو و فرشته دارند یعنی یک عده را خوب مطلق و یک عده را بد مطلق در نظر می‌گیرند افراد مبتلابه شخصیت مرزی نمی‌توانند در مورد دیگران متعادل فکر کنند.
افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی وقتی احساس می‌کنند که انتظاراتشان از طرف مقابل برآورده نمی‌شود بسیار نامتعادل و هیجانی می‌شوند، ولی درعین‌حال از طرد شدن و از دست دادن رابطه می‌ترسند و درنهایت در این تعارض سردرگم می‌شوند.
افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی ممکن است سمپتوم های سایکوتیک نشان بدهند مثلاً توهم‌های شنیداری داشته باشند برای مثال صدایی به آن‌ها بگوید که «خودت را بکش»؛ اما این سمپتوم ها موقت هستند. همچنین به توهم‌های خود معمولاً واکنش‌های ایگو-دیستونیک نشان می‌دهند یعنی، قبول دارند که صداها تخیلی هستند.
افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی دوران کودکی پر از مشکلات داشته‌اند که بسیاری از آن‌ها به فرزندپروری غلط والدین مربوط می‌شود ازجمله: بدرفتاری کلامی و فیزیکی، سوءاستفاده جنسی، غفلت یا از خود راندن والدین، والدین بی‌محبت، یا والدینی که در تربیت فرزندان یکنواخت عمل‌نکرده‌اند مثلاً برای یک رفتار واحد یک‌بار تقویت و یک‌بار تنبیه‌شده‌اند. (گنجی ص ۳۳۶)
ازنظر بیولوژیکی در این افراد یک عامل ژنتیک وجود دارد، یعنی ارثی است و هم‌آیندی با اختلال طیف دوقطبی دارد که این می‌تواند تغییرات مداوم و غیرقابل‌پیش‌بینی خلق را توضیح دهد (گنجی ص ۳۳۷)
معیارهای DSM-5 برای اختلال شخصیت مرزی:
یک معیار و ۹ سمپتوم تعریف‌شده:
- فرد برای این‌که دیگران او را واقعاً یا به خیال خودش ترک نکنند، با استیصال تلاش می‌کند.
- در زندگی خود به‌طور دائم و مکرر روابط میان فردی بی‌ثبات و پرتنش دارد که خصوصیات اصلی آن‌ها این است که طرف مقابل را یا فردی بسیار خوب می‌داند یا او را بی‌اندازه پست و بی‌ارزش می‌داند. (نوسان بین دو حد افراطی)
- اختلال هویت دارند و خود پنداره آن‌ها به‌شدت بی‌ثبات است.
- حداقل در دو زمینه که در آن‌ها احتمال آسیب‌رسانی به خود وجود دارد، رفتارهای تکانش گر دارد مثلاً سکس، سوءمصرف مواد، رانندگی خطرناک و…
- به‌طور مکرر رفتار انتحاری در پیش می‌گیرد، ژست و حالت خودکشی به خود می‌گیرد یا تهدید به خودکشی می‌کند، یا رفتارهای خودزنی نشان می‌دهد.
- ازلحاظ احساسی و هیجانی ثبات ندارد، زیرا خلق به‌شدت واکنشی است یعنی بدون فکر کردن به موضوع مودش تغییر می‌کند، رنجش، خشم و یا اضطرابی که معمولاً چندین ساعت طول می‌کشد.
- همیشه احساس خلأ می‌کند.
- به‌شدت و نامتناسب با محرک خشمگین می‌شود یا نمی‌تواند خشم خود را کنترل کند (همیشه عصبانی است یا مکرر با دیگران دعوای فیزیکی می‌کند).
- افکار پارانوییدی موقت و مرتبط با استرس دارد یا سمپتوم های شدید گسستگی نشان می‌دهد. (گنجی ص ۳۲۸)
شیوع:
نرخ شیوع در جامعه حدود ۱٫۶% تخمین زده‌شده اما ممکن است تا ۵٫۹% افزایش داشته باشد.(گنجی ص ۳۲۸)
نرخ شیوع در زنان دو برابر مردان شایع است؛ و در بستگان درجه اول نرخ افسردگی اساسی و اختلالات مربوط به مواد و الکل از جمعیت عمومی بیشتر است (کاپلان ص ۴۸۲)
درمانگران بر این نکته توافق دارند که بیماران اختلال شخصیت مرزی (BPD) گروهی چالش‌برانگیز هستند و درمان آن‌ها کار ساده‌ای نیست. به این دلیل اختلال شخصیت مرزی به اختلالی سرشار از انگ زنی تبدیل‌شده که ارائه درمان برای آن با ترس و تردید و نگرانی همراه شده. شاید بیشتر نگرانی درباره این بیماران حاکی از رفتارهای خودکشی در این جمعیت باشد. تقریباً ۷۵% مراجعین دارای معیارهای تشخیصی اختلال شخصیت مرزی، سابقه‌ی خودکشی دارند (با میانگین ۴/۳ کوشش خودکشی برای هر فرد!) در میان مراجعانی که دست به خودکشی نزده‌اند تهدید به خودکشی رایج است اگرچه بسیاری از این تهدیدها پیامد مرگ باری همراه ندارد.(رفتاردرمانی دیالکتیکی. دیوید اچ بارلو. ص ۱۱ و ۱۲)
نگاهی به شیوه‌های درمان:
- شیوه درمان روان پویشی:
- درمان معطوف به انتقال (TFT):
کرنبرگ الگویی ارائه داد مبتنی بر نظریه‌ی روابط موضوع و روی سه عامل اصلی تأکید می‌کند. ۱٫ تعبیر و تفسیر ۲٫ نگهداری بی‌طرفی تکنیکی ۳٫ تحلیل روابط متقابل یا انتقال. تأکید اصلی درمان روبه‌رو سازی با کشمکش‌های درون روانی خود و حل آن‌ها است و هدف درمان شامل افزایش کنترل بیمار بر خواست‌های آنی یا همان تکانه‌ها، بالا بردن میزان تحمل اضطراب، تقویت قدرت تعدیل عواطف و ایجاد رابطه‌ای پایدار است.
TFT همچنین از یک روش درجه‌بندی هدف‌ها برای سال اول درمان استفاده می‌کند این هدف‌ها عبارت‌اند از: ۱٫ جلوگیری از رفتار منجر به خودکشی و خود آسیب زنی، ۲٫ تقلیل رفتارهای مخرب درمان،۳٫ شناسایی و خلاصه کردن الگوهای روابط
- درمان مبتنی بر ذهنیت سازی:
توسط بیتمن و فوناگی ارائه شد که نوعی درمان فشرده و عمیق است که بر اساس نظریه‌ی دل‌بستگی بناشده و طبق آن BPD به‌عنوان نوعی اختلال ناشی از دل‌بستگی تلقی می‌شود. توجه و تمرکز اصلی این روش درمان روی الگوهای ارتباطی و عوامل غیرآگاهانه‌ی مانع تغییر است.«ذهنی سازی» به برداشت یا تعبیر فرد از اعمال خود و افراد دیگر به‌عنوان نوعی رفتار عامدانه و همراه با قصد و نیت اشاره می‌کند. این درمان مبتنی بر این نظریه است که افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی فاقد ظرفیت کافی برای ذهنی سازی هستند.
ذهنیت سازی یک مفهوم اجتماعی است که به فرد امکان می‌دهد نسبت به حالات روانی خود و دیگران حساس باشند و آگاهی فرد از فرایندهای روانی و حالات ذهنی که در روابط بین فردی بروز می‌کند حاصل شود ۰(کاپلان ص ۴۸۵)
- دارودرمانی:
به‌طورکلی، نتایج آزمایش‌ها نشان می‌دهد که چندین عامل دارویی بر اصلاح کارایی کلی علائم شناختی ـادراکی، بی‌نظمی هیجانی یا عدم کنترل روی تمایلات آنی در رفتار مؤثر باشد. داروی ضدافسردگی فلوکستین و دو داروی تعدیل‌کننده خلق توپیرامات و لاماتریژین در مورد عدم ثبات عاطفی و خشم از دارونما مؤثرتر بوده‌اند و داروی والپروات که نوعی داروی ضد تشنج و تعدیل‌کننده‌ی خلق در بی‌نظمی‌های رفتاری مؤثر بوده است و همچنین داروی ضد سایکوز اولانزاپین که تحقیقات نشان داده اولانزاپین از فلوکستین هم مؤثرتر بوده.
- درمان شناختی رفتاری:
- روش بک:
درمان شناختی رفتاری مشکلات افراد مبتلابه اختلال شخصیت مرزی را در محتوا و فرایند فکر و اندیشه‌ی او جست‌وجو می‌کند. مرکز توجه آن بر بازسازی فرایند فکر و ایجاد رابطه‌ی همکاری کننده بیمار است این رویکرد روی کاهش باورهای منفی و دوقطبی متمرکز است.
- روش طرح‌واره درمانی یانگ:
فرض می‌کند که الگوی پایدار از تفکر ممکن است در طی دوره‌ی کودکی ایجاد شوند و به رفتارهایی منجر شوند که این طرح‌واره ناسازگار را تقویت کنند.
- رفتاردرمانی دیالکتیکی
رفتاردرمانی دیالکتیکی از درمان شناختی ـرفتاری استاندارد به‌ویژه افراد مبتلابه تمایلات خودکشی بیرون آمده، جهت‌گیری نظری این روش درمان ترکیبی است از سه موضع نظری عمده؛ علم رفتار، اصول حاکم بر تغییر رفتار، فلسفه‌ی دیالکتیک و کاربرد اصول فلسفه‌ی شرقی ذن (Zen).